Desse modo, é comum que os pacientes tenham bastante curiosidade sobre o que consiste essa intervenção, quando ela é efetivamente necessária e o que se pode esperar dos resultados.

Linfonodos: o que são, para que servem e o que eles têm a ver com um câncer de mama

Linfonodos são parte do sistema imune e atuam também drenando a linfa, líquido que percorre os vasos linfáticos. Parte dessas estruturas está alojadas entre a mama e as axilas.

Como curiosidade, é essa região que fica inchada em algumas infecções, formando os caroços popularmente conhecidos como ínguas.

Contudo, a presença de um tumor na mama também pode atingir os linfonodos, principalmente quando se considera que a disseminação das células do câncer de mama ocorre principalmente pelo sistema linfático.

A partir do momento em que a presença ou não de células cancerígenas nos linfonodos axilares ajuda na definição do estadiamento e grau de evolução dos tumores, é provável que o mastologista ou oncologista sugira à paciente a investigação do chamado linfonodo sentinela, por meio de uma biópsia cirúrgica.

Quando está indicado no câncer de mama?

Está indicado quando o câncer de mama é invasivo e a axila está normal ao exame físico e nos exames de imagem.

Em casos de carcinomas InSitu, está indicado nos casos de mastectomia.

A necessidade de uma biópsia de linfonodo sentinela

Na prática, o linfonodo sentinela é a primeira dessas estruturas na região da axila com mais chance de indicar a disseminação do tumor pelo sistema linfático.

Seu nome vem daí, inclusive: é como se ele funcionasse como um “guarda” que desse o alerta de como a doença está progredindo.

Em boa parcela dos diagnósticos, a remoção do linfonodo sentinela é feita em paralelo com a cirurgia principal de remoção do tumor, que costuma ser um procedimento mais extenso.

Para identificar o local em que ele está, os médicos utilizam um recurso chamado de linfocintilografia. Por meio dela, uma pequena amostra de contraste radioativo totalmente inofensiva é inserida no organismo na região adjacente ao tumor de modo que viaje pelo sistema linfático e seja filtrado pelo sentinela.

Como em outras biópsias, o material coletado é enviado para análise do médico patologista. Assim, ele pode identificar se há a presença de células do câncer naquela amostra, o que é essencial para orientar o estadiamento do tumor e as próximas etapas do tratamento.

Leia também: Quimioterapia antes da cirurgia pode evitar radioterapia nos linfonodos axilares.

O que os resultados obtidos podem indicar para médicos e pacientes

Uma vez que a remoção do linfonodo sentinela é feita conjuntamente à cirurgia maior, os cuidados necessários no pós-operatório se restringem àqueles já esperados com relação ao procedimento padrão (repouso, cuidado com os curativos e atenção a qualquer sinal de complicação).

Se o resultado da biópsia for positivo, isso indica que há células do câncer de mama que já atingiram aquele linfonodo e podem ter feito o mesmo com outros gânglios linfáticos da axila.

Em determinados casos, isso pode orientar sobre a necessidade do chamado esvaziamento axilar. Em outras palavras, isso significa operar a axila e remover todos os linfonodos da região (que são em torno de 7 e até mais de 30).

Tal opção já foi considerada padrão nos tratamentos de câncer de mama, mas por ser muito agressiva foi abandonada aos poucos, em prol de abordagens mais criteriosas. É comum que as linfadenectomias axilares (outro nome da técnica) gerem os chamados linfedemas ou a limitação no movimento dos braços.

A possibilidade de dispensa da biópsia do linfonodo sentinela

Ao mesmo tempo em que a avaliação do linfonodo sentinela é parte importante na jornada de tratamento de um câncer de mama, especialistas vêm avançando na consolidação de informações que determinam as circunstâncias em que é possível dispensá-la.

Exemplo disso são os resultados do ensaio clínico SOUND (sigla em inglês para linfonodo sentinela versus observação após ultrassom axilar). Os resultados foram publicados em 2023 na JAMA Oncology, depois da comparação de não inferioridade entre grupos de mulheres submetidas à biópsia do linfonodo sentinela e aquelas que seguiram sem essa intervenção.

Em resumo, os autores puderam constatar que era seguro deixar de lado qualquer cirurgia axilar em caso de tumores com diâmetro igual ou menor que 2 centímetros e com ultrassonografia de linfonodos axilares pré-operatória negativa. O protocolo era viável desde que a ausência do resultado da análise do linfonodo não afetasse o plano de tratamento.

Da mesma forma no estudo INSEMA, estudo europeu publicado em 2024 na New England Journal of Medicine, mostraram que mulheres com câncer de mama em estágio inicial, tumores pequenos e axila normal no exame de imagem podem evitar a cirurgia axilar com segurança.

No estudo, pacientes que não fizeram biópsia do linfonodo sentinela e seguiram com radioterapia e hormonioterapia tiveram os mesmos bons resultados das que operaram, com menos efeitos colaterais, como inchaço no braço.

É claro que esse resultado não pode ser estendido a todo caso de câncer de mama, mas indica a possibilidade de haver critérios associados à decisão pela biópsia do linfonodo sentinela. Como sempre, cada cenário é único e deve ser discutido com o maior cuidado possível entre médicos e pacientes.

Para continuar no assunto, entenda de que maneira a resposta à terapia sistêmica inicial pode dispensar necessidade de cirurgia axilar extensa.

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Em outras palavras, a PAAF é um tipo de biópsia, empregada quando há suspeita de, entre outras possibilidades, um câncer de mama. Além disso, esse recurso pode ser útil em outras situações comuns envolvendo a saúde da mulher, como diante da presença de um cisto mamário.

Situações em que a punção com agulha fina na mama costuma ser indicada

Como o próprio nome sugere, durante a punção com agulha fina, o médico utiliza um instrumento similar a uma seringa, que tem na ponta uma cânula com espessura bem reduzida se comparada a outras modalidades de biópsia.

A partir disso, ele é inserido com cuidado no tecido da mama, justamente na região da lesão suspeita. O material é então aspirado devido à pressão negativa exercida pelo êmbolo, que é cuidadosamente manipulado para que o conteúdo necessário seja removido. Assim sendo, o procedimento costuma ser indicado quando:

• A mulher nota um nódulo palpável na mama;
• Há algum tipo de alteração identificada em exames de imagem (como as mamografias ou ressonâncias magnéticas);
• É preciso investigar e diferenciar a presença de um cisto (geralmente cheio de líquido) de um nódulo mamário sólido;
• Há a necessidade de investigar a condição de linfonodos axilares.

Por um lado, uma punção aspirativa com agulha fina oferece vantagens consideráveis por conta do seu baixo custo relativo e alta disponibilidade. Na maioria dos casos, o exame pode ser feito no próprio consultório médico.

Entretanto, por conta da quantidade reduzida de material coletado, o panorama da lesão fornecido pode ser incompleto. Assim, o profissional pode não conseguir determinar com clareza a natureza da alteração (se um tumor in situ ou invasivo, por exemplo) ou ter a viabilidade de solicitar uma avaliação imuno-histoquímica.

As principais etapas de uma punção com agulha fina na mama

Uma PAAF é considerada um procedimento minimamente invasivo. Isso significa que as incisões feitas pela agulha são sempre as menores possíveis, visando causar menos desconforto na paciente e não deixar cicatrizes notáveis.

Em geral, nenhuma preparação prévia é exigida. No máximo, o médico pode fornecer orientação sobre não aplicar loções e cremes sobre a área da mama a ser manipulada. Além disso, ir para o dia do exame com uma roupa confortável e cuja parte superior seja removida com facilidade pode ajudar.

Na hora do exame, é aplicado um anestésico local sobre a pele. Em seguida, com a paciente deitada, o instrumento é inserido até que seja possível remover o líquido ou a amostra sólida, posteriormente enviada ao patologista. Como consequência, é possível sentir algum desconforto por conta do movimento da agulha.

Nos casos em que o motivo da punção for um cisto, todo o líquido da formação pode ser drenado nesse instante, garantindo a resolução da queixa. Em alguns casos, a PAAF pode ser feita também com o auxílio de um ultrassom. A visualização das imagens orienta a colocação do utensílio.

De qualquer maneira, todo o procedimento dura apenas alguns minutos. Um pequeno curativo é aplicado no ponto da incisão. A mulher pode retomar suas atividades logo em seguida, apenas com a recomendação de evitar esforços físicos intensos por um dia. A área pode ficar levemente dolorida nesse período, mas a recuperação tende a ser rápida.

Saiba mais: As possíveis aplicações de uma biópsia líquida no diagnóstico do câncer de mama

O que os resultados desse procedimento podem indicar?

Depois de finalizado o exame, a paciente deve, dentro do possível, tentar manter a calma enquanto espera os resultados da avaliação do material coletado.

Ao mesmo tempo, como já mencionado, é preciso ter ciência das limitações do recurso e esclarecer todas as dúvidas a respeito disso com o profissional responsável pela solicitação.

Embora seja uma técnica que apresenta boa sensibilidade e especificidade para o fim proposto, há vários obstáculos para a obtenção de um resultado satisfatório. Uma revisão sobre o tema publicada no periódico BMC Cancer, por exemplo, mostrou que em 27% da pacientes em que amostras foram coletadas de maneira insatisfatória tiveram um câncer identificado posteriormente.

Adicionalmente, vale sempre considerar que uma PAAF que retorna um resultado negativo nem sempre significa a ausência de um câncer de mama. Portanto, novos exames podem ser solicitados.

Logo, em muitas circunstâncias, uma core biópsia da mama (feita com agulha grossa, capaz de remover um trecho maior do tecido mamário) tende a ser necessária. Tal escolha pode ser mais relevante, sobretudo no caso de lesões não palpáveis. Nesses casos, a punção com agulha fina na mama normalmente não é a primeira alternativa, conforme as evidências disponíveis sugerem.

Aproveite e confira agora em que circunstâncias um caroço na região da axila deve ser sinal de alerta.

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