A partir do momento em que um tumor nos seios é identificado, o médico responsável determinará em quais dos diferentes estágios do câncer de mama aquela neoplasia se encontra. Tal conduta é fundamental, uma vez que cada estágio de um tumor demanda diferentes abordagens terapêuticas, além de predispor a uma chance maior de alcançar a remissão.

Aliado a um diagnóstico precoce, o estadiamento correto de um tumor nas mamas pode ampliar a qualidade do suporte oferecido, melhorando o prognóstico e aumentando a sobrevida da paciente.  Por isso, vale entender melhor sobre como tal avaliação é posta em prática.

As principais características dos estágios do câncer de mama

Um tumor nas mamas pode ser enquadrado em 5 estágios, que vão do 0 ao IV, a partir do grau de disseminação da doença. Ou seja, um câncer de estágio 0 está em uma localização restrita (in situ), por exemplo. Além disso, uma neoplasia desse tipo é considerada um pré-câncer ou um tumor não invasivo.

De forma resumida, tumores em estágio I e II são considerados como tumores de mama em estágios iniciais. Já o estágio III indica um câncer de mama localmente avançado, seja pelo tamanho do tumor, seja pelo acometimento dos linfonodos e tecidos ao redor como pele, músculo ou costelas. Por fim, um tumor de estágio IV já se espalhou por outras partes do corpo além do chamado sítio inicial, como consequência de uma metástase à distância. Mais abaixo descrevemos mais detalhas de cada um desses estágios.

Para determinar o estadiamento de um câncer de mama o médico lança mão de uma boa avaliação clínica e física, além de exames laboratoriais e de imagem (como raios x do tórax, ultrassons, cintilografias ósseas, tomografia computadorizada e PET-CT) Ao lado do número que indica o estágio, podem ser inseridas letras (A, B ou C) que apontam uma maior ou menor progressão do tumor dentro daquele grau de acordo com a ordem alfabética.

Independentemente dos parâmetros para determinar o estágio do tumor, é importante reforçar que a evolução de um câncer varia bastante de pessoa para pessoa. Assim, não é raro que mulheres com tumores no mesmo estágio tenham experiências diferentes com a doença e os tratamentos adotados.  Embora importante, os parâmetros para definição do estágio não são aspectos absolutos sobre as condições de saúde e as perspectivas de sucesso no combate ao tumor.

Os aspectos centrais do sistema de estadiamento

O principal sistema de estadiamento de tumores na mama é TNM, desenvolvido pela União Internacional Contra o Câncer (UICC). Cada uma das letras da sigla TNM representa um aspecto do quadro de câncer:

• T, que indica o tamanho do tumor;
• N, que aponta o status linfonodal ou número de linfonodos comprometidos pelo câncer;
• M, que indica a presença ou não de metástases à distância.

Além disso, em 2018 a última atualização o sistema TNM adicionou dados sobre a biologia do tumor para avaliação do estadiamento. Esse processo de inclusão de novos aspectos foi liderado pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) e leva em conta:

• Grau histológico do tumor (GH);
• Status dos receptores de estrogênio, representado pela sigla RE;
• Status dos receptores de progesterona, representado pela sigla RP;
• Status do HER2, que representa a expressão dessa proteína;
• Pontuação Oncotype DX, nos casos em que o câncer for receptor de estrogênio positivo, HER2 negativo e não houver comprometimento nos linfonodos.

A partir disso, os resultados da avaliação de cada fator são combinados para determinar o estadiamento do tumor.

A aplicação do sistema de estadiamento do câncer de mama

Dentro de cada parâmetro, o avanço da doença altera o número que acompanhará as letras TNM. Assim, um tumor de até 2 cm é classificado como T1. Tumores que não podem ser avaliados, que não são identificáveis por meio das evidências disponíveis ou que estiverem in situ recebem a classificação Tx, T0 e Tis, respectivamente.

Tal raciocínio se aplica ao avanço sobre os linfonodos (N), que determina o estágio conforme o comprometimento de acordo com o número de glândulas do sistema linfático atingidas e do grau da metástase (M), se houver, variando entre M1 e M0 (ou seja, se há ou não processo metastático identificável). Assim, cada um dos estágios já mencionados descreve diferentes quadros de evolução doença.

Estágio 0

Esta fase descreve um câncer de mama em estágio inicial ou não invasivo denominado de carcinoma ductal in situ (CDIS). Nele, as células cancerígenas não invadem a membrana basal subepitelial. Por isso, o tumor não atinge veias e vasos linfáticos, não gera metástases e pode ser considerado como um pré-carcinoma. Com a difusão da mamografia, o carcinoma ductal in situ corresponde entre 10 e 30% dos casos de câncer de mama.

Estágio I

Esse estágio descreve o câncer de mama invasivo inicial ou precoce, no qual o tumor mede não mais do que 2 centímetros. Ele é subdividido em duas categorias (IA e IB). No estágio IA, o tumor tem 2 centímetros ou menos, não se espalhou além da mama e não comprometeu nenhum linfonodo. Por sua vez, o estágio IB significa que o tumor na mama também tem até 2 centímetros, mas com pequenos aglomerados de células de câncer encontrados nos gânglios linfáticos (com uma invasão de até 2 milímetros).

Estágio II

Esse estágio ainda indica a presença de um câncer de mama estágio inicial ou precoce. Ele também conta com subdivisões.  O estágio IIA representa um tumor na mama que ainda é pequeno. Pode não haver câncer nos gânglios linfáticos ou ser identificada uma disseminação que atingiu até três linfonodos. O estágio IIB indica que o tumor do seio pode ter até 5 centrímetros e ter atingido qualquer gânglio linfático.

Estágio III

Esse estágio indica o desenvolvimento de um câncer de mama localmente avançado que:

• pode ser um tumor de mama grande (normalmente maior que 5 centímetros);
• pode ter se espalhado para vários linfonodos axilares ou de outras áreas próximas à mama;
• pode ter se espalhado para outros tecidos ao redor da mama, como pele, músculos ou costelas.

Estágio IV

Por fim, esse estágio indica a presença de um câncer de mama avançado ou metastático. Nessa fase, a doença se disseminou para outros órgãos e tecidos do corpo, além das mamas e axilas. Os locais mais comuns para o aparecimento de metástases são ossos, fígado, pulmões e cérebro.

Leia também: Entenda o que é um tumor HER2 positivo e o que isso indica

Exemplos da definição do estágio de um câncer de mama

A evolução do processo de estadiamento de um câncer de mama pode tornar sua compreensão um pouco mais difícil do que de outros tumores. Logo, a recomendação é sempre consultar seu médico se alguma dúvida persistir.

No mais, é preciso ponderar que o método pode oferecer um número enorme de combinações para determinar o estágio da doença. De qualquer forma, exemplos de aplicação são úteis para explicar melhor de que forma se determina o estágio de um câncer de mama.

Em uma mulher com um tumor de entre 2 e 5 centímetros, sem disseminação para os linfonodos e sem metástase, a classificação será T2+N0+M0. A partir de uma tabela de referência, constata-se que essa paciente tem um tumor em estágio IB.

Em outro exemplo, uma mulher com tumor maior que 5 centímetros, com disseminação que já atingiu entre 4 e 9 linfonodos, mas ainda não atingiu outros órgãos terá como classificação T3+N2+M0. Conforme a metodologia de estadiamento, isso representa um câncer de mama em estágio IIIB. Em ambos os casos, o médico investigará a expressão dos receptores hormonais, do HER 2 e do grau das células.

Conforme já mencionado, a progressão dos estágios do câncer de mama exige abordagens terapêuticas diferentes. Assim, em estágios iniciais, a combinação de diferentes opções de tratamento, incluindo aquelas restritas ao local no qual o tumor está, costuma surtir bons resultados. Exemplo disso são as cirurgias acompanhadas de terapia adjuvantes ou neoadjuvantes, como quimioterapia, radioterapia ou outras opções medicamentosas. Já cânceres avançados com maior grau de disseminação podem exigir a introdução de terapias específicas (como a imunoterapia, por exemplo) ou sistêmicas.

Aproveite e saiba mais sobre os quadros de recorrência de um tumor nas mamas e o que pode ser feito para reduzir esse risco.

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Os avanços dos últimos anos diversificaram as opções de tratamento do câncer de mama, tornando o prognóstico da doença melhor quanto mais cedo for feito o diagnóstico do problema. Isso, claro, depende do correto estadiamento do tumor, bem como da avaliação de determinadas manifestações do problema, de acordo com o profissional responsável pelo acompanhamento.

Seja como for, nos quadros em que é necessário proceder com alguma intervenção cirúrgica, é fundamental que a paciente conheça os aspectos essenciais dos cuidados para o pós-cirurgia de câncer de mama, de modo a reduzir o desconforto e facilitar a retomada progressiva das atividades de rotina.

As alternativas de tratamento e as intervenções cirúrgicas

Como já destacado, o tratamento adotado para lidar com o diagnóstico de câncer de mama leva em conta o estadiamento do tumor e as características biológicas e fisiológicas de sua disseminação no organismo. Além disso, em um contexto onde se tenta individualizar cada vez mais o tratamento, são colocados na equação para decidir a melhor abordagem fatores como a idade da paciente, o estado menopausal, a presença ou não de comorbidades ou mesmo as preferências individuais de quem receberá o tratamento. A partir disso, as opções de intervenção podem ser divididas em:

• Tratamentos locais: cirurgia, reconstrução mamária e radioterapia;
• Tratamentos sistêmicos: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica.

Em geral, tumores enquadrados nos estádios I e II indicam a adoção de medidas locais, em especial a cirurgia. A intervenção necessária pode ser conservadora ou exigir a mastectomia, quando todo o tecido da mama é retirado e posteriormente reconstruído. Em ambos os casos, sessões de radioterapia podem complementar o tratamento. Nesses estádios, dependendo do risco de recorrência do tumor e da presença de determinados receptores hormonais ou de tumores HER positivos, pode ser indicado também a introdução de um tratamento sistêmico, como a quimioterapia ou a terapia biológica.

No estágio III, tumores maiores, porém localizados, costumam receber primeiro tratamento sistêmico e em seguida intervenção local, incluindo a cirurgia e as sessões de radioterapia. Já nos casos de estadiamento de nível IV, é preciso ponderar sobre a relação de sobrevida da paciente e potenciais efeitos colaterais das alternativas terapêuticas. De qualquer forma, acaba-se priorizando os tratamentos sistêmicos, restringindo as alternativas localizadas para situações específicas.

Os principais cuidados para o pós-cirurgia de câncer de mama

São grandes as chances de as cirurgias serem utilizadas para lidar com diferentes estádios do câncer de mama. Isso faz com que seja necessária a permanente discussão entre médico e pacientes, incluindo na pauta os cuidados necessários para o período de recuperação após a cirurgia. É natural que dúvidas e receios cerquem essa alternativa, mesmo que ela se restrinja à opção conservadora.

No mais, é preciso também esclarecer e indicar a relevância da retirada de linfonodos da região da axila para saber se a doença avançou para essa área. Isso pode ser feito em um procedimento separado ou junto à cirurgia para retirada do tumor. Ao mesmo tempo, cabe reforçar as possibilidades de reconstrução para que a mama mantenha o aspecto estético o mais próximo possível daquele satisfatória para a paciente.

Seja como for, o pós-cirurgia precisa incluir uma série de cuidados para que a recuperação se dê da melhor maneira possível, reduzindo o risco de complicações e possibilitando que a mulher volte a sua rotina de maneira mais tranquila e confortável.

Com isso, nos primeiros dias após a cirurgia (até a retirada dos pontos), a paciente deverá:

• Mantenha-se ativa durante o pós-operatório. Para isso, caminhe e não fique só deitada. O repouso é relativo;
• O braço do lado operado deve ser movimentado, porém sem movimentos amplos durante algumas semanas e sem esforço físico desnecessário;
• Cuide do curativo, evitando sua manipulação e seguindo as orientações do cirurgião;
• Use sutiã pós-cirúrgico ao menos por 3 a 4 semanas após a cirurgia, sempre conforme orientação do cirurgião;
• Ao se deitar, apoie sempre o lado oposto àquele em que a cirurgia foi feita; não durma de bruços durante algumas semanas;
• Faça o gerenciamento da dor de acordo com orientação médica. O profissional indicará quais analgésicos tomar para lidar com o desconforto;
• Atenção com o dreno, caso ele tenha sido colocado: você o levará para casa e fará o cuidado conforme as orientações fornecidas. Eles são necessários em algumas cirurgias mamárias. Os tipos mais comuns são os drenos à vácuo, o dreno tipo Blake ou do tipo Portovac. Apesar do incômodo, esse utensílio ajuda a manter a região operada sem líquidos. Como eles podem ser portas de entrada para infecções, o cuidado com a higiene é essencial.

A partir do momento em que for possível caminhar novamente, deve-se fazer isso de forma relaxada, mantendo a coluna ereta e os braços em movimento com menos amplitude no ombro do mesmo lado. De forma simultânea, vale tentar usar os braços para comer, se vestir, lavar o rosto e se pentear, sempre de forma cuidadosa.

Retomando as atividades de forma segura

Outro aspecto muito importante para a recuperação são os exercícios, que devem ser sempre incentivados. Contudo, no pós-cirurgia eles não podem ser exagerados a ponto de provocar dor, cansaço ou qualquer outro desconforto. Logo, durante as primeiras semanas, com o acompanhamento precoce de um fisioterapeuta especializado, o ideal é que os exercícios sejam feitos incialmente em intervalos curtos, pelo menos 3 vezes ao dia.

Esses exercícios podem contar com movimentos que envolvam levantar os braços acima do nível do ombro, desde que eles não causem a sensação de que os pontos estão sendo puxados. Colocar os braços para trás ou ainda movimentá-los em outra direção também é recomendado, desde que se evite movimentos rápidos, bruscos ou pesados. O importante é ir até onde for confortável e acompanhar as instruções fornecidas pelo médico ou fisioterapeuta.

Após a retirada dos pontos, é provável que a flexibilidade dos braços já tenha sido retomada. No entanto, é indispensável passar pela reavaliação do fisioterapeuta, que tirará as dúvidas e orientará sobre a nova rotina de exercícios para retomada das atividades cotidianas pouco a pouco. Caso os pontos tenham sido retirados, mas a cicatriz não tenha sido fechada, é preciso respeitar esse limite durante os exercícios para evitar que a lesão se abra novamente.

Quando a cicatriz já estiver fechada, a paciente pode massagear a área, sem utilizar cremes ou óleos. Isso reduz o desconforto e contribui com a recuperação. Em caso de dormência na região, estímulos utilizando uma esponja macia, gaze ou algodão podem ser feitos, massageando a área com o material por 3 minutos, pelo menos 3 vezes ao dia. Compressas de água fria por 20 minutos também podem ajudar.

Leia também: 6 dicas para cuidar da saúde mental durante tratamento de câncer de mama

Alongamentos após a cicatrização

Por fim, após o fechamento da cicatriz, os exercícios podem incluir alongamentos, pelo menos 3 vezes ao dia. Cada movimento deve durar pelo menos 20 segundos, movimentando os braços acima da cabeça, contra o corpo, para trás e para os lados. Com o tempo, a sensação de estiramento muscular provocado pela movimentação tende a regredir. Dores devem ser informadas ao fisioterapeuta, que pode sugerir a interrupção ou troca dos exercícios.

No mais, os cuidados para o pós-cirurgia de câncer de mama passam também por restringir ou evitar determinadas tarefas e atividades, que precisam ser retomadas lentamente, sempre observando o excesso desnecessário de esforço e mantendo o cuidado também com a postura. Se forem indicadas sessões de radioterapia, mantenha a rotina de exercícios, já que isso evita que surjam dificuldades para movimentar essa região do corpo. Nesse período, privilegie peças de roupa de algodão.

Aproveite e veja como é feita a radioterapia, parte importante do tratamento de câncer de mama.

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