Desse modo, é comum que os pacientes tenham bastante curiosidade sobre o que consiste essa intervenção, quando ela é efetivamente necessária e o que se pode esperar dos resultados.

Linfonodos: o que são, para que servem e o que eles têm a ver com um câncer de mama

Linfonodos são parte do sistema imune e atuam também drenando a linfa, líquido que percorre os vasos linfáticos. Parte dessas estruturas está alojadas entre a mama e as axilas.

Como curiosidade, é essa região que fica inchada em algumas infecções, formando os caroços popularmente conhecidos como ínguas.

Contudo, a presença de um tumor na mama também pode atingir os linfonodos, principalmente quando se considera que a disseminação das células do câncer de mama ocorre principalmente pelo sistema linfático.

A partir do momento em que a presença ou não de células cancerígenas nos linfonodos axilares ajuda na definição do estadiamento e grau de evolução dos tumores, é provável que o mastologista ou oncologista sugira à paciente a investigação do chamado linfonodo sentinela, por meio de uma biópsia cirúrgica.

Quando está indicado no câncer de mama?

Está indicado quando o câncer de mama é invasivo e a axila está normal ao exame físico e nos exames de imagem.

Em casos de carcinomas InSitu, está indicado nos casos de mastectomia.

A necessidade de uma biópsia de linfonodo sentinela

Na prática, o linfonodo sentinela é a primeira dessas estruturas na região da axila com mais chance de indicar a disseminação do tumor pelo sistema linfático.

Seu nome vem daí, inclusive: é como se ele funcionasse como um “guarda” que desse o alerta de como a doença está progredindo.

Em boa parcela dos diagnósticos, a remoção do linfonodo sentinela é feita em paralelo com a cirurgia principal de remoção do tumor, que costuma ser um procedimento mais extenso.

Para identificar o local em que ele está, os médicos utilizam um recurso chamado de linfocintilografia. Por meio dela, uma pequena amostra de contraste radioativo totalmente inofensiva é inserida no organismo na região adjacente ao tumor de modo que viaje pelo sistema linfático e seja filtrado pelo sentinela.

Como em outras biópsias, o material coletado é enviado para análise do médico patologista. Assim, ele pode identificar se há a presença de células do câncer naquela amostra, o que é essencial para orientar o estadiamento do tumor e as próximas etapas do tratamento.

Leia também: Quimioterapia antes da cirurgia pode evitar radioterapia nos linfonodos axilares.

O que os resultados obtidos podem indicar para médicos e pacientes

Uma vez que a remoção do linfonodo sentinela é feita conjuntamente à cirurgia maior, os cuidados necessários no pós-operatório se restringem àqueles já esperados com relação ao procedimento padrão (repouso, cuidado com os curativos e atenção a qualquer sinal de complicação).

Se o resultado da biópsia for positivo, isso indica que há células do câncer de mama que já atingiram aquele linfonodo e podem ter feito o mesmo com outros gânglios linfáticos da axila.

Em determinados casos, isso pode orientar sobre a necessidade do chamado esvaziamento axilar. Em outras palavras, isso significa operar a axila e remover todos os linfonodos da região (que são em torno de 7 e até mais de 30).

Tal opção já foi considerada padrão nos tratamentos de câncer de mama, mas por ser muito agressiva foi abandonada aos poucos, em prol de abordagens mais criteriosas. É comum que as linfadenectomias axilares (outro nome da técnica) gerem os chamados linfedemas ou a limitação no movimento dos braços.

A possibilidade de dispensa da biópsia do linfonodo sentinela

Ao mesmo tempo em que a avaliação do linfonodo sentinela é parte importante na jornada de tratamento de um câncer de mama, especialistas vêm avançando na consolidação de informações que determinam as circunstâncias em que é possível dispensá-la.

Exemplo disso são os resultados do ensaio clínico SOUND (sigla em inglês para linfonodo sentinela versus observação após ultrassom axilar). Os resultados foram publicados em 2023 na JAMA Oncology, depois da comparação de não inferioridade entre grupos de mulheres submetidas à biópsia do linfonodo sentinela e aquelas que seguiram sem essa intervenção.

Em resumo, os autores puderam constatar que era seguro deixar de lado qualquer cirurgia axilar em caso de tumores com diâmetro igual ou menor que 2 centímetros e com ultrassonografia de linfonodos axilares pré-operatória negativa. O protocolo era viável desde que a ausência do resultado da análise do linfonodo não afetasse o plano de tratamento.

Da mesma forma no estudo INSEMA, estudo europeu publicado em 2024 na New England Journal of Medicine, mostraram que mulheres com câncer de mama em estágio inicial, tumores pequenos e axila normal no exame de imagem podem evitar a cirurgia axilar com segurança.

No estudo, pacientes que não fizeram biópsia do linfonodo sentinela e seguiram com radioterapia e hormonioterapia tiveram os mesmos bons resultados das que operaram, com menos efeitos colaterais, como inchaço no braço.

É claro que esse resultado não pode ser estendido a todo caso de câncer de mama, mas indica a possibilidade de haver critérios associados à decisão pela biópsia do linfonodo sentinela. Como sempre, cada cenário é único e deve ser discutido com o maior cuidado possível entre médicos e pacientes.

Para continuar no assunto, entenda de que maneira a resposta à terapia sistêmica inicial pode dispensar necessidade de cirurgia axilar extensa.

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O objetivo nesses casos é, em resumo, remover os linfonodos localizados abaixo do braço em que haja suspeita de disseminação das células cancerígenas.

Para atingir tal propósito, o procedimento deve ser precedido de uma avaliação cuidadosa sobre sua necessidade e exige atenção no pós-operatório para evitar complicações.

O que os linfonodos têm a ver com o câncer de mama

Os linfonodos, também chamados de gânglios linfáticos, distribuem-se por diversas partes do corpo e são parte essencial do sistema imune. A principal função deles é drenar e filtrar a linfa, o líquido de tom amarelo claro que circula pelo sistema linfático.

Nos casos de câncer de mama, as células cancerígenas podem se aproveitar dos vasos localizados entre a mama e a axila para se disseminar do tecido mamário em direção a essa outra área do corpo.

Assim, identificar a presença dessas células nos linfonodos é importante para acompanhar o estágio da doença e a evolução.

De forma bastante sucinta, isso pode ser feito através de biópsias dos linfonodos sentinelas, em que as estruturas mais próximas da mama são removidas e avaliadas em laboratório com a finalidade de buscar sinais de “espalhamento” da doença.

A necessidade de remoção dos linfonodos através da linfadenectomia axilar

A indicação de uma linfadenectomia axilar ocorre quando a biópsia do linfonodo sentinela identifica que a doença já chegou até a localização dos linfonodos.

Isso sugere que ela progrediu, exigindo uma intervenção mais abrangente para contê-la adequadamente e orientar as próximas etapas do tratamento.

A linfadenectomia axilar é realizada com anestesia geral. O procedimento pode ser conduzido de forma isolada ou junto de outra cirurgia necessária para a remoção do tumor da mama, como uma mastectomia ou uma quadrantectomia conservadora.

Ao todo, são removidos pelo menos sete linfonodos, mas o número varia bastante. Em alguns casos, o total pode chegar a 20 ou 30. A maioria das intervenções tenta restringir a remoção ao que os especialistas chamam de linfonodos de nível I ou II, considerando a localização dos gânglios retirados em relação à musculatura da área.

Toda essa decisão considera que essa região é cercada por músculos e nervos que, se danificados, podem prejudicar a mobilidade dessa parte do corpo do paciente. Embora raros, esse é um risco a ser considerado.

O material removido é posteriormente enviado para análise laboratorial, também em busca das células cancerígenas. De modo geral, o número de linfonodos afetados por elas é o indicador que acaba chamando mais a atenção.

Cuidados básicos após a linfadenectomia axilar

Além de permanecer sob observação por algumas horas depois da cirurgia, as pacientes submetidas a uma linfadenectomia axilar podem receber a inserção de um dreno no local da operação. Esse instrumento ajuda a remover o líquido acumulado. Ele deve ser mantido por, em média, sete dias.

Adicionalmente, a recuperação adequada do pós-cirurgia depende do cumprimento de alguns cuidados pela paciente, mesmo após a alta hospitalar. Entre eles estão:

• Manutenção de repouso por uma ou duas semanas.
• Atenção apropriada com os curativos da cirurgia e com o dreno, sobretudo para evitar infecções.
• Movimentação adequada do braço do lado operado, mas evitando esforço exagerado (carregando peso ou dirigindo, por exemplo).
• Acompanhamento de possíveis sinais que possam exigir avaliação profissional imediata, como dor, sangramento ou suspeita de infecção local.

Com os resultados da avaliação dos linfonodos removidos, posteriormente o médico pode orientar sobre a necessidade de tratamentos adicionais quando houver comprometimento do câncer de mama naqueles tecidos. O intuito é sempre reduzir o risco de recidivas. Para isso, as sessões de radioterapia são a alternativa costumeiramente indicada.

Confira também: Quimioterapia antes da cirurgia pode evitar radioterapia nos linfonodos axilares

Complicações comuns depois da remoção dos linfonodos

Ainda que todas as orientações sejam seguidas à risca, algumas complicações podem afetar algumas pacientes nas semanas, meses ou mesmo anos depois da cirurgia. As que mais chamam a atenção são:

• A redução de sensibilidade e sensação de dormência na área da axila, muitas vezes por conta de danos aos nervos próximos à pele.
• Os linfedemas, em que há um inchaço considerável no braço do lado operado. A incidência desse problema varia bastante e pode oscilar entre 15% e 40% das pacientes operadas. Obesidade e exposição à radioterapia são fatores de risco.
• Os seromas, que se formam a partir do acúmulo de líquido próximo à cicatriz.

Portanto, diante dessas condições, médico e paciente devem discutir as melhores abordagens para mitigar o desconforto físico e estético associado às consequências indesejadas de uma linfadenectomia axilar, procedimento bastante importante no tratamento de muitos casos de câncer de mama.

Aproveite e confira agora os resultados de um estudo que mostrou a possibilidade de dispensa da cirurgia axilar extensa após resposta positiva do tratamento sistêmico inicial.

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