Essa interação não representa uma incompatibilidade absoluta. Contudo, a partir do momento em que a terapia altera de forma significativa os tecidos da região, isso precisa ser considerado em cada etapa da jornada da paciente.

Qual é o impacto da radioterapia no câncer de mama sobre os tecidos saudáveis do organismo?

A radioterapia é um componente fundamental do tratamento multimodal do câncer de mama. Por isso, a Sociedade Norte-Americana do Câncer mostra que ela reduz o risco de recorrência local e em linfonodos próximos. Assim, ela contribui para a melhora da sobrevida a longo prazo.

No entanto, ao mesmo tempo em que combate as células tumorais, a radiação inevitavelmente afeta os tecidos saudáveis ao redor. Os efeitos sobre os tecidos podem ser divididos em precoces e tardios. Entre os precoces (ou seja, que surgem pouco depois do tratamento) estão vermelhidão, inchaço e descamação da pele.

Já as alterações tardias são as que mais impactam o planejamento cirúrgico. As principais são:

• fibrose do tecido;
• espessamento e endurecimento da pele;
• perda progressiva de volume;
• retração da cicatriz na região tratada;
• dano microvascular.

Na prática, isso significa que uma mama que passou por radioterapia responde de forma diferente a uma cirurgia de reconstrução em comparação com mamas que não foram irradiadas.

Ou seja, é preciso sempre reforçar que a radioterapia como parte do tratamento do câncer aumenta significativamente a complexidade da reconstrução mamária, conforme aponta publicação no periódico Annals of Breast Cancer.

Leia também: O que é e como funciona a radioterapia intraoperatória da mama?

Quais são as abordagens de reconstrução mamária após a radioterapia?

De forma geral, a reconstrução mamária pode ser realizada com implantes de silicone (reconstrução aloplástica) ou com tecido retirado da própria paciente (reconstrução autóloga), sendo possível, em alguns casos, combinar as duas abordagens.

A escolha entre elas depende de fatores como o estado geral de saúde da paciente, sua anatomia, as características do tumor e, de forma determinante, a necessidade ou não de radioterapia.

Reconstrução com implante

É a técnica mais utilizada mundialmente pela sua relativa simplicidade técnica e pelo menor tempo de recuperação. Envolve a colocação de um expansor tecidual, que gradualmente aumenta o volume da mama, seguido pela troca por um implante definitivo de silicone. Em mamas não irradiadas, os resultados costumam ser satisfatórios.

Reconstrução com tecido autólogo (retalhos)

A abordagem utiliza tecido vivo da própria paciente, geralmente do abdômen, das costas (grande dorsal) ou da coxa.

Por trazer consigo sua própria irrigação sanguínea, o tecido autólogo tolera melhor os efeitos tardios da radiação, o que torna essa abordagem frequentemente preferida nos casos em que há indicação de radioterapia. No entanto, trata-se de uma cirurgia mais complexa e com maior tempo de recuperação.

Adicionalmente, mesmo com tecido próprio, podem ocorrer efeitos indesejados como fibrose, contratura da área reconstruída e necrose gordurosa.

Por que a radioterapia pode contraindicar a reconstrução imediata com implante?

Sempre que possível, a reconstrução imediata (realizada junto da mastectomia) é preferível por minimizar o impacto psicológico da perda da mama.

No entanto, quando há indicação de radioterapia no pós-operatório, a reconstrução imediata com implante passa a ser uma decisão que exige uma avaliação muito cuidadosa.

O principal problema é a contratura capsular: quando um implante de silicone é colocado no corpo, forma-se naturalmente uma cápsula de tecido ao redor dele. Em condições normais, essa cápsula é fina e flexível.

Mas, quando exposta à radioterapia, ela pode se tornar espessa, rígida e retrátil, distorcendo a forma da mama reconstruída, causando dor e, em casos mais graves, levando à exposição ou extrusão do implante.

Além disso, pacientes que realizam reconstrução com implante em mama previamente irradiada apresentam maior probabilidade de infecção, necessidade de reoperação e falha reconstrutiva.

A expansão tecidual também é mais difícil em uma mama irradiada. A pele perde elasticidade e a cicatrização mais precária aumenta o risco de infecção. Por isso, há consenso de que, nos casos em que a radioterapia pós-operatória é indicada, a colocação de implante definitivo simultâneo à mastectomia deve ser avaliada com muito critério pela equipe médica.

De qualquer maneira, quando se fala em radioterapia e reconstrução mamária, nenhuma opção é considerada uma contraindicação absoluta, seja a reconstrução imediata ou tardia. Em todos os casos, a equipe médica pondera os riscos de complicações e o potencial impacto no resultado estético, informando a paciente de forma clara sobre o que esperar.

Aproveite e entenda melhor agora quais os impactos da radioterapia sobre a pele e o que pode ser feito para amenizá-los.

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O que é uma contratura capsular e por que ela acontece?

Ao ser inserida no organismo, qualquer prótese é reconhecida pelo sistema imune como um corpo estranho. Em resposta, o corpo forma ao redor do implante uma camada de tecido cicatricial chamada cápsula. Esse processo é natural, esperado e, na maioria das vezes, completamente assintomático: a cápsula que se forma costuma ser fina, maleável e discreta, cumprindo a função de estabilizar o implante no lugar. A contratura capsular acontece quando esse tecido cicatricial se espessa e endurece de forma excessiva, comprimindo a prótese. O resultado pode ser uma mama que se torna progressivamente mais firme, deformada e, em casos mais avançados, dolorosa.

O FDA, órgão regulador norte-americano equivalente à brasileira Anvisa, alerta que as contraturas capsulares estão entre as complicações mais comuns em próteses mamárias. Já a American Society of Plastic Surgeons reconhece entre os fatores para o surgimento da alteração elementos como:

• a presença de bactérias ao redor do implante (o chamado biofilme);
• sangramentos durante a cirurgia;
• o tipo e a textura da prótese utilizada;
• a predisposição individual de cada paciente (algo muitas vezes influenciado pela resposta imune do organismo de cada pessoa).

Em mulheres que passaram pelo tratamento de um câncer de mama, a radioterapia é outro fator de risco relevante. A razão para isso está no fato de que a radiação provoca alterações nos tecidos, o que faz com que a cápsula, que o corpo naturalmente forma ao redor do implante, fique espessa e rígida.

Leia também: Estudo mostra como linfomas em implantes de mama são mais frequentes em mulheres com mutação nos genes BRCA utilizando próteses texturizadas

Quais são os possíveis sinais dessa complicação?

Reconhecer os sinais precocemente faz diferença no resultado do tratamento. A contratura capsular pode se manifestar de formas bastante variadas, dependendo do grau de progressão. De qualquer maneira, vale ter atenção a sinais como:

• Endurecimento progressivo da mama;
• Mudança no formato ou na posição do implante;
• Desconforto ou dor na região mamária;
• Mama com aparência arredondada ou esférica de forma incomum;
• Sensação de pressão ou aperto.

Tais sintomas podem surgir alguns meses após a cirurgia ou anos depois, e tendem a evoluir de forma gradual. Além disso, para facilitar a avaliação clínica, a medicina utiliza a classificação de Baker, que estratifica a contratura capsular em quatro graus:

• Grau I, em que a mama está macia e com aparência natural, sem queixas. A cápsula é invisível e assintomática;
• Grau II, em que a mama se apresenta levemente mais firme à palpação, mas sem distorção visual aparente. A maioria das pacientes não tem dor;
• Grau III, no qual a mama está visivelmente alterada, ficando mais dura, com forma globular ou distorcida, e o implante pode ser palpável ou visualmente perceptível. Pode haver desconforto;
• Grau IV, em que, além de toda a deformidade do grau anterior, a mama é dolorosa ao toque, com dor que pode ser constante. O implante pode estar deslocado, frequentemente migrado para cima do tórax.

Caso qualquer uma dessas mudanças seja percebida, é importante comunicar o cirurgião plástico responsável. O diagnóstico geralmente é feito por exame físico, podendo ser complementado por ultrassonografia ou ressonância magnética para avaliar a integridade do implante e a espessura da cápsula.

Em que cenários a contratura capsular exige a retirada da prótese?

Nem toda contratura capsular leva à retirada do implante. Nos graus I e II, o acompanhamento clínico costuma ser suficiente. A necessidade de intervenção cirúrgica passa a ser avaliada nos graus III e IV, quando a deformidade é visível, a dor está presente ou o bem-estar individual é afetado. De modo resumido, as opções cirúrgicas incluem:

• Capsulotomia aberta: são feitas incisões na cápsula para liberar a tensão ao redor do implante, sem necessariamente retirá-la por completo. Em alguns casos, o implante existente é trocado por um novo.
• Capsulectomia total: é a remoção cirúrgica da cápsula junto com o implante, em um único bloco, indicada apenas em casos específicos. Em seguida, pode ser colocada uma nova prótese ou a mama pode ser reconstruída por outros meios.

Cabe reforçar que a retirada definitiva das próteses sem substituição é recomendada em certas situações. É o que acontece em casos de contratura grau IV, especialmente quando há dor intensa ou deslocamento significativo do implante.

Nesse contexto, dependendo das condições individuais, pode ser necessário procedimento complementar para remodelagem do tecido mamário, inclusive com fragmentos de outras partes do corpo. Outra situação na qual pode indicar a retirada do implante é a ruptura associada à contratura. Nesses casos, a capsulectomia com troca ou remoção definitiva costuma ser o caminho recomendado.

Vale ressaltar que a decisão de retirar ou manter a prótese deve levar em conta o histórico completo da paciente, o grau de contratura capsular, o impacto na imagem corporal e os objetivos de reconstrução. Logo, o tratamento deve ser individualizado e discutido de forma transparente entre médico e paciente.

Já ouviu falar em linfoma anaplásico associado a implantes? Aproveite e entenda melhor os riscos dessa condição

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Mas em que casos essa cirurgia, a mastopexia, é de fato indicada? E o que a paciente pode esperar dos resultados? A seguir, respondemos a essas e outras perguntas frequentes sobre o procedimento, esclarecendo pontos importantes sobre o tema.

O que é a ptose mamária?

A ptose mamária é o termo médico para a queda das mamas. Ela acontece quando a pele perde elasticidade, os ligamentos de sustentação se afrouxam e o tecido glandular, que mantém a mama em sua posição original, se enfraquece.

Como destaca artigo publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, as principais causas desse fenômeno incluem o envelhecimento natural, a ação da gravidade, variações de volume durante a gravidez e a amamentação, bem como emagrecimentos significativos.

O grau de ptose costuma ser classificado pela escala de Regnault, que considera a posição do complexo aréolo-papilar (que diz respeito a região do mamilo) em relação ao sulco inframamário (nome dado à dobra natural na parte inferior da mama).

A classificação vai de ptose leve (grau I) até ptose grave (grau III). Há ainda um grau intermediário (grau II) e a chamada pseudoptose, em que a queda é mais do tecido do que da aréola em si.

Vale reforçar que mama caída (ou seja, com ptose) e mama murcha são condições diferentes. A mama caída tem o mamilo posicionado abaixo do nível ideal, mas pode ainda ter volume preservado. Já a mama com volume reduzido, chamada de hipotrófica, perdeu tecido gorduroso e glandular, deixando a aparência mais vazia.

Como a cirurgia para levantar as mamas é conduzida?

A mastopexia, também chamada de lifting mamário, é realizada em centro cirúrgico, sob anestesia geral ou sedação associada à anestesia local. Como destaca a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, a abordagem “levanta os seios removendo o excesso de pele e apertando o tecido circundante para remodelar e apoiar o novo contorno da mama”.

A escolha da técnica depende do grau de ptose e das características anatômicas de cada paciente. Em resumo, é possível agrupar as abordagens nas seguintes definições:

• Técnica periareolar, que deixa cicatriz apenas ao redor da aréola e geralmente é indicada para ptoses leves;
• Técnica vertical (cicatriz em pirulito), em que há mais uma linha vertical até o sulco, sendo indicada para ptoses intermediárias;
• Técnica em âncora (T invertido): cicatriz periareolar, vertical e horizontal na dobra da mama, normalmente indicada para ptoses mais acentuadas.

Com o tempo, as cicatrizes tendem a clarear e ficar discretas, em um processo que pode levar até 12 a 18 meses após a cirurgia. A qualidade da cicatrização depende de fatores individuais, como tipo de pele, cuidados no pós-operatório e predisposição genética. Por isso, cada resultado é único.

Em que casos a prótese pode ser necessária?

A mastopexia, por si só, corrige a queda e remodela o contorno das mamas, mas não aumenta o volume. Por isso, quando a ptose vem acompanhada de perda expressiva de volume (situação comum após gestações múltiplas, amamentação prolongada ou emagrecimento acentuado) a combinação com implante pode ser pertinente.

Nesse cenário, a prótese contribui para restaurar a projeção da mama, complementando o efeito de levantamento promovido pela mastopexia. Quando o volume natural está preservado, entretanto, a cirurgia para levantar as mamas sem implante costuma ser suficiente para alcançar o resultado desejado.

Cabe ressaltar que a mastopexia com prótese é tecnicamente mais complexa do que cada procedimento isolado. A combinação exige planejamento cuidadoso quanto ao plano de inserção do implante, à quantidade de pele a ser removida e ao posicionamento final da aréola.

Leia também: Como uma cirurgia oncoplástica permite tratar um câncer de mama com menor impacto sobre a estética das mamas

O que a paciente pode esperar dos resultados, inclusive com o passar dos anos?

O pós-operatório imediato pode envolver inchaço, desconforto na região e restrição a determinadas atividades físicas, mas a recuperação tende a evoluir bem com os cuidados adequados.

Em termos de durabilidade, a mastopexia não interrompe o envelhecimento natural do organismo, mas pode manter as mamas mais firmes por muitos anos, especialmente quando a paciente mantém o peso estável e adota hábitos de vida saudáveis. Porém, alguns fatores merecem atenção especial quanto à longevidade dos resultados:

• Gravidez após a cirurgia: novas gestações podem comprometer os resultados da mastopexia. As glândulas mamárias se expandem para a produção de leite, esticando a pele e os ligamentos de sustentação, o que pode levar a uma nova ptose;
• Amamentação: dependendo da extensão da cirurgia e da técnica utilizada, a mastopexia pode interferir na capacidade de amamentar, uma vez que o reposicionamento da aréola e a remoção de tecido podem afetar os ductos responsáveis pelo transporte do leite materno;
• Variações de peso: emagrecimento ou ganho de peso significativo após o procedimento também podem alterar os resultados obtidos.

Acima de tudo, é preciso sempre ponderar as expectativas sobre o resultado estético. A mastopexia melhora o posicionamento e a firmeza da mama, mas não cria um colo que a anatomia da paciente não permite.

Entre outros fatores, o resultado da cirurgia para levantar as mamas depende do volume, da elasticidade da pele e da técnica escolhida. Na dúvida, consultar um cirurgião capacitado e alinhar esses pontos antes de qualquer intervenção é sempre a melhor opção.

Saiba agora quais são os benefícios de uma mastopexia realizada na mesma cirurgia de remoção do câncer de mama para pacientes diagnosticadas com a doença.

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